Corticosurrénalome
Qu’est-ce que le « corticosurrénalome » ?
Le corticosurrénalome est une tumeur primitive de la surrénale développée à partir de la couche externe de la glande (le cortex). Elle peut donc être responsable, dans près de la moitié des cas, d’hypersécrétion d’hormones corticostéroïdes (voir plus bas les syndromes – manifestations cliniques – engendrés).
Ce type de tumeur est également caractérisé par son potentiel malin.
Quels sont les différents types de tumeurs primitives de la surrénale ?
Les tumeurs primitives de la surrénale recouvrent deux grands types différents selon qu’elles sont développées à partir de la couche externe (cortex) ou interne (medulla).
Les tumeurs du cortex peuvent être bénignes (on parle d’adénome) ou, au contraire, à potentiel malin (on parle de corticosurrénalome). Toutes ces tumeurs, bénignes ou malignes, peuvent s’accompagner d’hypersécrétion d’hormones du cortex (corticostéroïdes).
Les tumeurs développées à partir de la medulla sont des phéochromocytomes, presque toujours bénins (90 % des cas). Elles s’accompagnent invariablement d’une hypersécrétion de catécholamines (voir texte « Phéochromocytome »).
Quand doit-on suspecter la survenue d’un corticosurrénalome ?
On suspectera un diagnostic de corticosurrénalome devant trois conditions particulières :
- un syndrome d’hypersécrétion de corticostéroïdes,
- des manifestations loco-régionales (dans l’environnement immédiat de la tumeur) en rapport avec les effets entraînés par la masse de la tumeur sur les organes de voisinage,
- la découverte fortuite d’une masse surrénalienne, asymptomatique (sans aucune manifestation clinique), à l’occasion d’un examen d’imagerie.
Environ un corticosurrénalome sur deux sécrète un excès de cortisol, entraînant donc les manifestations cliniques classiques du syndrome de Cushing (voir texte « Syndrome de Cushing »). On sait en effet que environ 30 % des syndromes de Cushing sont dus à des tumeurs de la surrénale, parmi lesquelles des adénomes mais aussi des corticosurrénalomes. Beaucoup de corticosurrénalomes sécrètent un excès d’androgènes (hormones mâles), parfois isolément, plus souvent de façon concomitante avec un excès de cortisol. Dans tous les cas, ils induisent des signes spécifiques d’hyperandrogénie (masculinisation) chez la femme : parfois sur un mode modeste, acné, hirsutisme (augmentation de la pilosité), troubles des règles, infertilité ; parfois de façon plus sévère, entraînant un véritable virilisme avec séborrhée (peau devenant plus grasse) et perte des cheveux, aggravation de la voix, hypertrophie des muscles, hypertrophie clitoridienne.
Enfin, les corticosurrénalomes peuvent, plus rarement, sécréter un excès de minéralocorticoides (hormones agissant sur le rein pour augmenter la réabsorption du sel et l’excrétion de potassium). Dans ces cas, on peut observer une hypertension artérielle et une hypokaliémie (diminution du potassium sanguin).
Alternativement, un grand nombre (environ 50 %) des corticosurrénalomes sont non- ou peu sécrétant, ou encore sécrètent des précurseurs de corticostéroides qui n’ont pas d’action périphérique (ces molécules peuvent être mesurées dans le sang mais, contrairement aux « hormones », elles n’entraînent aucune manifestation clinique). Ce sont alors les manifestations loco-régionales, dues à la masse tumorale elle-même, qui peuvent révéler le corticosurrénalome : douleur ou gêne locale par compression des organes de voisinage, découverte de la masse par la simple palpation du ventre. De façon plus exceptionnelle, des signes généraux sont présents, comme de la fièvre et/ou un amaigrissement. De façon encore plus rare, un corticosurrénalome peut être révélé par des métastases à distance (foie, poumon, os).
Aujourd’hui, beaucoup de masses surrénaliennes sont découvertes de façon fortuite, par « accident », à l’occasion d’un examen d’imagerie fait pour une raison n’ayant rien à voir, a priori, avec la surrénale : on parle d’ «incidentalome» surrénalien. Il peut s’agir d’échographies abdominales, de scanners thoraciques et/ou abdominaux faits pour des raisons variées (examen de la vésicule biliaire, bilan respiratoire, bilan rénal,…). Ces examens d’imagerie débordent le cadre de l’organe primitivement visé, visualisent les surrénales et découvrent parfois une masse de la surrénale. Exceptionnellement, cette masse peut correspondre à un corticosurrénalome découvert, donc, … « par accident » !
Le corticosurrénalome est-il une affection grave ?
La réponse est oui.
Le corticosurrénalome est une affection grave pour plusieurs raisons :
- C’est une lésion à potentiel malin : elle fait courir le risque d’invasion loco-régionale (extension aux organes de voisinage) et de métastases à distance.
- Dans un cas sur deux, le corticosurrénalome s’accompagne d’un syndrome de Cushing, avec ses complications propres dues à l’excès de cortisol.
- Le diagnostic est souvent tardif, en particulier dans les formes non sécrétantes, en raison de l’absence de signes cliniques qui pourraient alerter.
- C’est une maladie rare, qui peut être méconnue, en particulier devant le diagnostic d’un « incidentalome » surrénalien.
- Le traitement est complexe.
Il est crucial de savoir reconnaître les formes précoces de corticosurrénalome, avant toute invasion loco-régionale (dans l’environnement immédiat de la tumeur) et/ou métastase à distance, car c’est à ce stade qu’une chirurgie confiée à des mains expertes peut réaliser une exérèse dite « complète » ou « curative », avec de véritables chances de guérison.
Que faire quand on soupçonne un corticosurrénalome ?
Il faut, sans hésiter, consulter rapidement un spécialiste (endocrinologue), au mieux dans un Centre de Référence.
Cela vaut d’ailleurs pour toutes les tumeurs de la surrénale, qui réclament des explorations bien cadrées dans des centres spécialisés.
Comment fait-on le diagnostic de corticosurrénalome ?
La question qui est posée est la suivante : devant la découverte d’une masse surrénalienne, quels sont les éléments qui font penser qu’il peut s’agir d’un corticosurrénalome ?
Les arguments en faveur du corticosurrénalome sont de plusieurs ordres :
- Il y a les arguments cliniques : le caractère rapidement évolutif (apparition et aggravation rapide des signes cliniques en cas de corticosurrénalome sécrétant) et/ou la présence de signes d’hyperandrogénie chez la femme (voir plus haut) sont des arguments en faveur du corticosurrénalome.
- Il y a les arguments biologiques : la présence de concentrations élevées dans le sang d’androgènes surrénaliens et/ou de précurseurs des hormones corticostéroïdes est aussi un argument en faveur du corticosurrénalome.
- Il y a enfin les arguments de l’imagerie qui permettent de distinguer les lésions bénignes et malignes de la corticosurrénale. Classiquement, les premières sont de faible dimension (en général moins de 4 cm de plus grand diamètre), homogènes et ont des densités faibles au scanner ; par opposition, les corticosurrénalomes sont des tumeurs plus volumineuses (en général plus de 4 cm de plus grand diamètre), hétérogènes et de densité élevée au scanner. Des examens plus sophistiqués (scanner dynamique, IRM, scintigraphie au iodo-cholesterol, Pet-scan au 18-Fluoro déoxyglucose) peuvent apporter des renseignements plus précis dans les cas difficiles.
Il est crucial que ces examens soient pratiqués et interprétés par des spécialistes connaissant parfaitement les tumeurs de la surrénale. Leur réalisation optimale fait appel à une équipe multidisciplinaire (endocrinologue, biologiste hormonal, imageur) qui ne peut être réunie qu’au sein d’un Centre de Référence, presque toujours dans un Centre Hospitalier Universitaire.
Certains de ces examens peuvent être faits en externe ou en hôpital de jour. Il est souvent nécessaire, toutefois, d’hospitaliser le patient : soit parce que les manifestations en rapport avec une hypersécrétion hormonale (essentiellement un éventuel syndrome de Cushing et/ou une hypertension artérielle avec hypokaliémie en cas d’hypersécrétion de minéralocorticoides) sont sévères, soit parce qu’il faut faire des investigations assez sophistiquées (tests dynamiques, imageries). Le rôle d’un personnel infirmier spécialisé est également primordial.
Le diagnostic de corticosurrénalome est-il toujours fait avant la chirurgie ?
Dans certains cas, la nature précise d’une tumeur de la corticosurrénale ne peut pas être obtenue avant l’opération, même avec les procédures les plus sophistiquées.
C’est pourquoi, en cas de doute, il faut opérer le patient afin de retirer la tumeur et la soumettre à l’examen anatomopathologique qui établira le diagnostic définitif.
Quels sont les examens biologiques effectués pour le diagnostic de corticosurrénalome ?
Les examens biologiques vont chercher à mettre en évidence une hypersécrétion de corticostéroïdes et /ou de leurs précurseurs. Si ces tests sont positifs, ils permettent de conclure avec certitude que la tumeur surrénalienne est bien d’origine corticale (on élimine ainsi les autres types de tumeurs de la surrénale) et, comme nous l’avons vu, un excès d’androgènes surrénaliens et/ou de précurseurs dans le sang est en faveur du corticosurrénalome. Rappelons aussi que près de la moitié des corticosurrénalomes ne s’accompagne d’aucune hypersécrétion.
Ces explorations consistent en des prises de sang, analyse de recueils urinaires, éventuellement des tests dynamiques (freination par la dexamethasone, stimulation par le synacthène, dosages en position couchée puis debout).
Quels sont les examens d’imagerie effectués pour le diagnostic de corticosurrénalome ?
Les examens d’imagerie concernent d’abord la tumeur et visent à essayer de mieux en préciser la nature, bénigne (adénome) ou maligne (corticosurrénalome).
Le scanner de la surrénale est indispensable et nous avons vu plus haut les renseignements qu’il peut fournir. C’est un examen radiologique un peu particulier, non invasif (sans geste traumatique sur la personne), avec le plus souvent l’injection intraveineuse de produit de contraste.
L’IRM, Imagerie par Résonnance Magnétique, peut apporter des précisions complémentaires. Comme le scanner, c’est un examen non invasif, avec le plus souvent l’injection intraveineuse de produit de contraste.
Le Iodo-Cholesterol et le 18 FDG Pet-scan sont utilisés mois fréquemment, dans le cadre de protocoles de recherche. Il s’agit dans les deux cas d’examens scintigraphiques effectués dans des services hospitaliers de Médecine Nucléaire.
Les examens d’imagerie ont également un deuxième but : participer au bilan d’extension, lorsque l’on craint un corticosurrénalome. Il s’agit de rechercher s’il existe des signes d’extension (ou invasion) loco-régionale (dans l’environnement immédiat de la tumeur), et/ou des métastases à distance.
Le scanner, l’IRM, voire des examens angiographiques ciblés recherchent d’éventuels signes d’invasion loco-régionale.
Le scanner, l’IRM, l’échographie, la scintigraphie osseuse, recherchent d’éventuelles métastases pulmonaires, hépatiques ou osseuses.
Y a-t-il des conditions particulières pour soigner le corticosurrénalome ?
En effet, le corticosurrénalome requiert un traitement délicat, réclamant une équipe multidisciplinaire, au mieux dans un centre spécialisé (endocrinologue, chirurgien, imageur, biologiste hormonal, anatomo-pathologiste, médecin nucléaire, oncologue, radiothérapeute). Tous ces spécialistes doivent connaître cette pathologie particulière et être habitués à travailler de façon « partenariale », c'est-à-dire organisée. Cette organisation est aujourd’hui formalisée par des textes officiels qui décrivent son fonctionnement dans le cadre de Réunions de Concertations Pluridisciplinaires (RCPs). Il est important que chaque patient atteint de corticosurrénalome vérifie que son cas est traité selon ces principes.
Quels sont les traitements utilisés ?
Les approches thérapeutiques sont variées, faisant appel avant tout à la chirurgie. Des traitements anti-cortisoliques, des chimiothérapies anti-cancéreuses sont souvent utilisés et certains traitements particuliers peuvent être employés pour le traitement de différents types de métastases.
Quelle est la place de la chirurgie ?
Le traitement principal fait appel à la chirurgie qui doit effectuer l’exérèse (ablation) de la tumeur surrénalienne (voir plus loin).
La chirurgie participe également à d’autres actions très importantes :
- L’acte opératoire est un moment essentiel qui permet l’évaluation d’une éventuelle invasion loco-régionale. Cette évaluation a une grande importance car elle conditionne le pronostic.
- Au moment de la chirurgie surrénalienne, il est possible de pratiquer l’exérèse de métastases hépatiques.
- La chirurgie est mise à contribution également dans certains cas de récidives locales, dans l’exérèse de certaines métastases pulmonaires, hépatiques, osseuses.
Comment se passe une surrénalectomie dans un cas de corticosurrénalome ?
Surrénalectomie veut dire ablation chirurgicale d’une surrénale.
Contrairement à ce qui est proposé aujourd’hui pour l’ablation de surrénales saines (surrénalectomie bilatérale dans la Maladie de Cushing) ou porteuses de tumeurs bénignes (adénomes de Conn, adénomes de Cushing, phéochromocytomes), il ne peut pas être question de faire ici une chirurgie par coelioscopie (sans ouvrir le ventre) : dans le cas d’une tumeur surrénalienne suspectée d’être un corticosurrénalome, la chirurgie se fera de façon traditionnelle par laparotomie (ouverture du ventre). En effet, il est impératif que le chirurgien puisse avoir une large accessibilité du champ opératoire et, surtout, ne prenne aucun risque de dissémination. Cette chirurgie est faite sous anesthésie générale, dans des centres spécialisés.
Encore une fois, il est crucial que cette chirurgie soit confiée à un expert des tumeurs de la surrénale : c’est l’ablation complète, dite « curative », d’un corticosurrénalome dans une forme précoce, localisée, qui offre les meilleures, et réelles, chances de guérison.
Y a t’il des traitements médicamenteux c ontre le corticosurrénalome?
Les traitements médicamenteux sont utilisés avec deux optiques :
- freiner les – ou s’opposer aux - sécrétions hormonales excessives,
- détruire les lésions tumorales.
Quand utilise-t-on les traitements médicamenteux ?
Il existe deux principaux cas de figure :
Lorsque le chirurgien a pu faire un geste « curatif » (ablation de toutes les lésions tumorales), deux options sont en général proposées :
- soit une simple surveillance,
- soit la mise en route d’une chimiothérapie dite « adjuvante ». L’idée est que ce traitement a des chances de réduire le risque de récidive.
Dans la mesure où cette deuxième option n’a pas fait la preuve de son efficacité dans des essais thérapeutiques contrôlés et où la chimiothérapie (quelle qu’elle soit) n’est pas anodine, cette deuxième option n’est pas proposée par tous les experts.
Dans tous les cas, une surveillance vigilante dans un centre spécialisé est indispensable. Dans les formes « avancées », métastatiques, où la chirurgie n’a pas permis l’ablation complète de toutes les lésions tumorales, la chimiothérapie est nécessaire, de même que le contrôle des sécrétions hormonales.
Quelles sont les chimiothérapies utlisées, comment sont elles supportées ?
La drogue la plus utilisée dans le traitement du corticosurrénalome est l’O,p’DDD (encore appelé Mitotane, ou actuellement en Europe, Lysodren). L’interêt majeur de l’O,p’DDD est que son action est spécifique des surrénales.
D’autres chimiothérapies, plus classiques, sont utilisées également, en général en « deuxième ligne » : si l’O,p’DDD ne montre pas une bonne efficacité. Ces dernières sont en général plus toxiques, pour la moelle osseuse (risque de chute des globules blancs), le rein (risque d’insuffisance rénale), les cheveux (chute), l’intestin …
Quelles sont les modalités d’administration et de surveillance d’un traitement par O p’DDD ?
L’Op’DDD est administré sous forme de comprimés (Lysodren, HRA, Pharma) à 500 mg. L’idée est de donner une dose quotidienne qui permette d’atteindre des taux sanguins situés dans une fourchette (14 – 20 mg/litre) correspondant à l’efficacité du traitement et, le plus souvent, à l’absence d’effets secondaires. On fera donc régulièrement des prises de sang pour vérifier les concentrations d’Op’DDD.
En cas d’excès, et selon la sensibilité individuelle des patients, l’Op’DDD peut entraîner des effets secondaires, essentiellement digestifs (nausée, anorexie, vomissement) et neurologiques (fatigue, troubles de l’équilibre, difficultés de concentration, trouble de la mémoire, difficulté d’élocution). Tous ces troubles sont réversibles à la diminution ou à l’interruption temporaire du traitement.
Nous avons vu que l’Op’DDD a une action de destruction spécifique de la surrénale. Il peut donc détruire aussi bien la surrénale saine restante, entraînant alors une insuffisance surrénale. Cette dernière sera prévenue par l’administration concomitante d’hydrocortisone.
Peut-on être amené à utiliser un traitement substitutif par hydrocortisone ?
Plusieurs cas de figure vont s’accompagner d’une insuffisance surrénale, ou d’un risque d’insuffisance surrénale, rendant nécessaire un traitement substitutif par hydrocortisone et, éventuellement, fludrocortisone.
- Après ablation complète, « curative », d’un corticosurrénalome responsable d’un syndrome de Cushing. Dans ce cas la surrénale controlatérale (c'est-à-dire la surrénale restante) sera atrophique car l’ACTH hypophysaire a été freinée par l’hypercortisolisme de la tumeur. Le patient est donc immédiatement en insuffisance surrénale dès la chirurgie pratiquée, indépendamment de toute chimiothérapie « adjuvante » éventuelle.
- La mise en route d’un traitement par Op’DDD entraîne un risque d’insuffisance surrénale, dans tous les cas : corticosurrénalome ayant entraîné ou non un syndrome de Cushing, traitement simplement « adjuvant » ou au cours de métastases.
La destruction surrénalienne induite par l’Op’DDD touche toutes les zones du cortex surrénalien. Le plus souvent, le traitement substitutif comportera donc l’administration d’hydrocortisone et fludrocortisone.
Corticosurrénalome et grossesse
Il arrive, de façon très rare, que l’on pose le diagnostic de tumeurs surrénaliennes chez une femme enceinte. Il faut s’assurer que la patiente n’est pas porteuse d’une tumeur potentiellement maligne (corticosurrénalome) qu’il faudrait alors traiter rapidement par la chirurgie, quel que soit le terme de la grossesse.
Pour envisager une grossesse après chirurgie ou traitement d’un corticosurrénalome, il est recommandé d’avoir environ 5 ans de recul sans récidive et de vérifier l’absence d’Op’DDD dans le sang.
Le corticosurrénalome peut-il être d’origine « génétique » ?
Le corticosurrénalome est « sporadique » (non génétique) dans la presque totalité des cas. Il existe toutefois des situations très exceptionnelles où le corticosurrénalome est d’origine génétique, c'est-à-dire « familial » avec possibilité de transmission aux descendants :
- Dans le syndrome de Li-Fraumeni, il existe une mutation germinale sur le gène de la protéine p53. Cela crée une prédisposition « familiale » à développer différents types de cancers, parmi lesquels des corticosurrénalomes.
- Dans le syndrome de Beckwith-Wiedeman, des anomalies germinales survenues au cours de l’embryogenèse, sur le chromosome 11, provoquent un risque accru de corticosurrénalome. Ce risque concerne uniquement le sujet atteint, et n’est pas transmissible.
- La MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) de type 1, qui est une maladie familiale à transmission dominante où une mutation germinale de la Menine est associée avec une prédisposition à développer certaines tumeurs, parmi lesquelles des tumeurs de la corticosurrénale. Ces dernières sont presque toujours bénignes ; des cas exceptionnels de corticosurrénalome ont toutefois été décrits dans le cadre de la MEN 1.
Recherche, essais thérapeutiques
Au niveau des essais thérapeutiques, une tentative est actuellement en cours dans le cadre de l’essai international FIRM-ACT, qui comporte deux types de traitements : (Lysodren + Streptozocin) ou (Lysodren + Etoposide + Doxorubicin + Cisplatin). D’autres approches sont envisagées, de façon encore très expérimentale, qui font appel à des traitements anti-angiogéniques, à l’immunothérapie, voire aux thérapies géniques !
Corticosurrénalome et psychisme
Comme toute maladie sérieuse, le corticosurrénalome peut retentir sur le psychisme. De plus, lorsqu’il est hypersécrétant, l’excès d’androgènes avec hirsutisme d’une part, et l’excès de cortisol avec ses effets sur le système nerveux central, peuvent avoir des conséquences sur le psychisme.
Texte rédigé par le Service d’Endocrinologie, hôpital Cochin, et l’Association « Surrénales » Octobre 2006
