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15/11/2014



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Hyperplasie Congénitale des Surrénales

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Définition

Les surrénales sont des glandes situées au dessus des reins.

Elles permettent la synthèse de nombreuses molécules, comme le cortisol, sous l’influence de l’hypophyse et l’aldostérone, sous l’influence du rein, à partir du cholestérol.

Ces étapes de synthèse peuvent être réduites ou bloquées : on parle de « bloc » ou de déficit en l’enzyme concernée. Ceci engendre alors l’augmentation d’un précurseur et la diminution d’un métabolite.

La glande surrénale a tendance à s’hypertrophier, sous l’effet d’une stimulation par l’hypophyse, pour essayer de compenser le déficit.

L’enzyme la plus souvent déficiente dans l’hyperplasie congénitale des surrénales est la 21 hydroxylase.

Plus rarement on retrouve des déficits en : 3 béta déshydrogénase, 17 hydroxylase, 11 béta hydroxylase qui ont des présentations cliniques particulières.

Il peut en résulter à différents degrés : une insuffisance en cortisol et une perte de sel correspondant à une déshydratation majeure (par déficit en aldostérone).

Chez les filles, il peut exister une virilisation car les précurseurs bloqués sont déviés vers la voie de synthèse des androgènes, qui sont alors en excès.

schemaHCS

L’hyperplasie congénitale des surrénales est une maladie rare, génétique, à transmission autosomique récessive : seules les personnes ayant l’anomalie du gène sur leurs deux chromosomes sont malades.

L’intensité des symptômes et leur date de révélation clinique dépend en partie de la nature des anomalies génétiques qui conditionne l’intensité du déficit enzymatique.

Clinique

Cette pathologie peut se traduire par une virilisation des fillettes pendant la vie embryonnaire en particulier au niveau des organes génitaux externes. Il peut exister une ambiguïté génitale à la naissance. Cette virilisation peut se poursuivre (raucité de la voie, pilosité..) si aucun traitement n’est mis en place.

Les anomalies des organes génitaux externes peuvent nécessiter une ou plusieurs interventions chirurgicales afin de reconstruire un vagin de taille sub normale ou réduire un clitoris qui peut se présenter comme un micro pénis.

Chez le garçon il peut exister dans certains cas une hypertrophie pénienne avec une atrophie testiculaire.

Il peut exister un syndrome de perte de sel à la naissance lié au déficit en aldostérone : ceci correspond à une déshydratation majeure.

Pour les deux sexes, il existe le plus souvent une puberté précoce ainsi qu’une accélération initiale de la croissance avec une soudure précoce des cartilages de croissance aboutissant à une petite taille définitive.

Certains tableaux cliniques s’accompagnent d’une hypertension artérielle. A l’âge adulte, les problèmes qui apparaissent sont ceux de la fertilité (qui peut être diminuée chez les deux sexes), du surpoids ainsi que de la déminéralisation osseuse.

Diagnostic : biologique, moléculaire, prénatal

Biologique

Si l’on prend le modèle du bloc en 21 hydroxylase : le diagnostic repose sur l’élévation du précurseur de l’enzyme déficiente : la 17 OH progestérone. Elle est élevée spontanément ou très élevée après simple stimulation (par l’ACTH).

Moléculaire

L’anomalie génétique est mise en évidence par biologie moléculaire (étude faite sur une prise de sang).

Prénatal

Il est proposé aux couples ayant déjà un enfant atteint d’HCS ou aux parents ayant tous deux au moins un gène porteur de la mutation, connue pour être responsable de formes cliniques sévères. Le but est de prévenir la virilisation des filles en intra-utérin.

Dans un premier temps, on recherche la présence d’un gène du déterminisme sexuel, vers 6-7 SA, dans le sang maternel. Si ce gène est présent, il s’agit d’un fœtus de sexe masculin. S’il est non exprimé, il s’agit d’un fœtus de sexe féminin.

  • Si le résultat est en faveur d’un sexe féminin, il doit être reconfirmé à 11 SA. La recherche de la mutation dans les cellules fœtales se fait le plus souvent par biopsie des villosités choriales (entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée).
  • Pour les fœtus de sexe masculin, on peut rechercher la mutation par une amniocentèse (entre 14 et 17 semaines d’aménorrhée).Ceci permet d’organiser correctement la naissance d’un enfant atteint.

Dépistage : néonatal, familial

Néonatal

Depuis 1995, le dépistage de l’hyperplasie congénitale des surrénales par bloc en 21 hydroxylase est devenu systématique, par dosage radio immunologique de la 17 hydroxyprogestérone sur le même papier buvard que pour les autres dépistages. Fait à 3 jours de vie, il permet d’en faire le diagnostic très tôt, avant le syndrome de perte de sel qui survient habituellement dans les premières semaines de vie.

Familiale

Il est réalisé lorsqu’il existe au moins un cas atteint d’HCS dans une famille.
Il utilise les dosages hormonaux mais aussi l’analyse du gène avec la recherche de mutations.
On dépiste le conjoint d’une personne atteinte par des dosages hormonaux (21 désoxycortisol après stimulation par ACTH). En effet, si les 2 conjoints sont porteurs d’un gène muté, il existe un risque de transmission et d’enfant atteint d’HCS.

Traitement : médical, anténatal

Médical

Il s’agit d’un traitement substitutif à vie, de prise quotidienne. Il permet de supplémenter les hormones déficitaires et de freiner celles qui sont fabriquées en excès.
L’hydrocortisone est le traitement princeps. Elle est administrée à des doses physiologiques.
S’il existe un déficit en minéralocorticoïde (dans la forme avec perte de sel), on lui associe de la fludrocortisone.

Anténatal

Il est réalisé uniquement pour les fœtus de sexe féminin atteints d’hyperplasie congénitale des surrénales. Son but est de diminuer la virilisation des fillettes en intra utérin. Il s’agit de la déxamethaxone (corticoïdes) que la mère prend par voie orale. L’hydrocortisone ne peut être prescrite car elle ne franchit pas le placenta.

Documentation donnée par le Dr Florence Coussy et validée par les Professeurs Philippe Touraine et Michel Polak, Centre de Référence des Maladies Endocriniennes Rares de la Croissance Juin 2009

Le PNDS1 de l'hyperplasie congénitale des surrénales:

1 : Protocole National de Diagnostic et de Soins
2 : Affection Longue Durée

Mis à jour le dimanche 17 juin 2012 16:28