Corticosurrénalome

Points Clés :

  • Le corticosurrénalome est un cancer rare développé à partir de la couche extérieure de la surrénale (cortex surrénalien ou corticosurrénale).
  • Les symptômes et les signes de ce cancer peuvent être associés à un excès de sécrétion des hormones surrénaliennes et/ou à une douleur abdominale. Ils peuvent également être minimes ou absents.
  • Un bilan complet initial (au moment du diagnostic) est indispensable : il comporte des analyses de sang, d’urines et des imageries et doit être réalisé dans un Centre expert.
  • Le traitement dépend de l’extension de la maladie (localisée à la glande surrénale ou métastatique) et de certains facteurs pronostiques d’agressivité déterminés par le bilan initial et l’analyse de la pièce chirurgicale.

Où sont les glandes surrénales et à quoi servent-elles ?


Les glandes surrénales se situent au-dessus des reins ; chaque glande surrénale mesure 2 à 4 centimètres de longueur et comprend  2 parties : la partie externe ou cortex, appelée corticosurrénale et la partie centrale ou médullosurrénale.

Illustration Surrénales

Les glandes surrénales produisent des hormones en fonction de leurs 2 parties:

  • le cortex produit les glucocorticoïdes, les minéralocorticoïdes et les hormones sexuelles ;
  • la médullosurrénale, quant à elle, sécrète l’adrénaline et la noradrénaline.

La fonction de ces hormones est :

  • maintenir à l’équilibre la concentration d’eau et de sel dans le corps ;
  • réguler la tension artérielle,
  • contrôler le métabolisme des  glucides, les lipides et les protéines comme par exemple l’adaptation au jeûne ;
  • permettre l’adaptation de l’organisme aux situations de stress intense (traumatisme, infection sévère etc..) ;
  • permettre le développement des caractères sexuels masculins.

Qu’est-ce que c’est le corticosurrénalome ?


Le corticosurrénalome est un cancer rare développé à partir de la couche extérieure de la surrénale (cortex surrénalien ou corticosurrénale).

Quels en sont les signes et symptômes ?


Un corticosurrénalome peut se manifester par un excès de sécrétion d’hormones par rapport au sujet normal. Il sera défini comme  corticosurrénalome  « sécrétant ».

Mais la sécrétion d’hormones peut aussi être normale et dans ce cas-là on parle de  corticosurrénalome  « non-sécrétant ».

Il existe principalement 3 différentes situations :

Le corticosurrénalome « sécrétant »

Le corticosurrénalome « sécrétant » lié à l’excès d’une ou plusieurs des hormones suivantes :

  1. Cortisol ;
  2. Aldostérone ;
  3. Testostérone (chez la femme) ;
  4. estrogène (chez l’homme).

Un excès de cortisol (« syndrome de Cushing ») peut donner les manifestations suivantes :

  • prise de poids  au niveau de l’abdomen, du visage, du cou, contrastant avec des jambes et des bras grêles ;
  • visage rond et rouge ;
  • amas de graisse derrière le cou et au niveau du tronc ;
  • peau fine et grasse,  vergetures sur l’abdomen, les cuisses et les bras ;
  • Ecchymoses ;
  • faiblesse musculaire ;
  • Ostéoporose ;
  • troubles du sommeil, troubles de l’humeur (anxiété, symptômes de dépression) ;
  • troubles de la concentration ou perte de mémoire ;
  • diabète ;
  • hypertension artérielle.

Un excès d’aldostérone peut causer :

  • une hypertension artérielle ;
  • des crampes musculaires ;

Un excès de testostérone (chez la femme) peut causer :

  • une pilosité  accrue du visage, du dos, du torse ;
  • de l’acné ;
  • des troubles des règles ;
  • un changement de la tonalité vocale.

Un excès d’estrogènes (chez l’homme) peut causer :

  • une augmentation du volume des seins ;
  • une baisse de la libido.

Le corticosurrénalome « non sécrétant »

Il peut donner des douleurs abdominales ou lombaires, une sensation de lourdeur, l’existence de nausées et de vomissements. Plus rarement, c’est une fièvre, une perte de poids ou un manque d’appétit, ou la découverte de métastases au niveau du foie, du poumon ou des os qui vont conduire au diagnostic.

L’incidentalome

Le corticosurrénalome peut être découvert de façon « fortuite » quand on pratique des examens (radiologiques) pour toute autre raison. Il n’est pas associé ni à un excès de sécrétion ni à des douleurs. Il s’appelle « incidentalome ».

Quels sont les examens à  pratiquer pour « identifier » le corticosurrénalome?


Il existe deux types d’examens :

  1. Prise de sang et recueil d’urines pour évaluer l’excès d’hormones :
Type d’excès d’hormonesType d’hormones et d’analyse à réaliser
Excès de sécrétion de glucocorticoïdes• Cortisol basal (dans le sang) à 0 h
• ACTH basal (dans le sang)
• freinage du cortisol : dosage du cortisol à 8h après prise de dexaméthasone 1 mg la veille à 23h
• cortisol urinaire des 24 h (avec créatininurie)
Excès de sécrétion d’hormones sexuelles et précurseurs• DHEA-S (sérum)
• 17-OH-progesterone, composé S (sérum)
• Androstenedione (sérum)
• Testostérone (sérum), uniquement chez les femmes
• 17ß-estradiol (sérum), uniquement chez les hommes
et les femmes ménopausées
• 11-désoxycorticostérone (DOC)
• Métabolites urinaires sur les urines de 24 heures
Excès de sécrétion de minéralocorticoïdes• Kaliémie (taux de potassium dans le sang)
• Aldostérone et rénine plasmatique (si hypertension artérielle et/ou hypokaliémie = baisse du potassium dans le sang)

2. Examens radiologiques qui visent à apprécier la taille et l’étendue de la tumeur (rapports avec les organes de voisinage, présence de métastases) qui vont guider le traitement.

Type d’examensBut de l’examen

Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection du produit de contraste
Permet d’obtenir une série d’images du corps grâce à un appareil utilisant une faible dose de rayons X. Cet examen, réalisé après injection intraveineuse d’un produit de contraste permet de rechercher et de caractériser la tumeur et également de faire le bilan d’extension de la maladie (est ce que la maladie a diffusé vers des ganglions ou d’autres organes, tels que le foie, les os…).
Résonance magnétique (IRM) abdominaleCet examen est réalisé après injection intraveineuse d’un produit de contraste. Il peut apporter des renseignements complémentaires à ceux fournis par le scanner, notamment sur l’extension locale de la tumeur primitive.
Tomographie par émission de positons au 18-FDG (TEP-FDG)Permet une photographie complète de tout le corps après l’injection d’un produit radioactif et complète le bilan en repérant les cellules d’une zone de l’organisme qui seraient plus actives qu’habituellement.

Quels sont les facteurs qui permettent d’apprécier le pronostic (« chance de guérison vs risque de voir évoluer la tumeur ») ?


  1. Le stade de la maladie, c’est-à-dire, le degré d’extension de la maladie,
  2. En cas de chirurgie, si la chirurgie a permis d’enlever complètement le corticosurrénalome,
  3. Les caractéristiques de l’examen anatomo-pathologique au microscope (le score de Weiss*, le niveau de prolifération des cellules défini par le Ki-67*),
  4. Les facteurs liés au patient : âge, sexe, état général,
  5. L’existence ou non d’un excès d’hormones, notamment de cortisol.

Quels sont les stades du corticosurrénalome ?


Les 3 examens radiologiques (scanner, IRM et TEP au FDG) permettent d’évaluer au moment du diagnostic initial le degré d’extension de la maladie, c’est-à-dire, de définir le stade.

Stades
ITumeur localisée seulement à la glande surrénale
avec une taille ≤ 5cm
IITumeur localisée seulement à la glande surrénale
avec une taille > 5cm
IIITumeur de n’importe quelle taille associés à des ganglions locorégionaux, et/ou thrombus (cailloux) dans les vaisseaux (Veine rénale, veine cave)
IVTumeur de n’importe quelle taille avec une extension (métastase) au niveau de différents organes (foie, poumons, os, etc.)

Quelle est la prise en charge thérapeutique du corticosurrénalome ?


Le corticosurrénalome est une maladie agressive, exposant à des rechutes, un risque d’extension locorégionale et à des métastases à distance (foie, poumons, os…). La prise en charge de cette tumeur doit se faire dans des Centres Spécialisés, par une équipe spécialisée multidisciplinaire, associant l’endocrinologue, l’oncologue, le radiologue, le médecin nucléaire, le chirurgien, le radiothérapeute, l’anatomopathologiste. Le choix des traitements pour chaque patient peut ainsi être discuté au cours d’une réunion de concertation multidisciplinaire (RCP) et un programme personnalisé de soins sera élaboré.      

La plupart des cas de corticosurrénalomes en France font l’objet d’une prise en charge dans un des centres français de référence, regroupés au sein d’un réseau appelé COMETE-Cancer* (voir plus bas).

Quels sont les traitements ?


Les différents traitements ont tous pour objectif de limiter la prolifération et de détruire les cellules cancéreuses. Ces traitements peuvent être prescrits seuls ou en association et sont proposés en fonction des facteurs pronostiques. 

Chirurgie

Le traitement chirurgical est le traitement essentiel et doit être pratiqué par un chirurgien expérimenté faisant partie d’une équipe multidisciplinaire spécialisée. Il est préférable de pratiquer la surrénalectomie par laparotomie (ouverture du ventre). Souvent il est nécessaire d’enlever aussi les ganglions à côté de la tumeur pour prévenir les rechutes. La surrénalectomie par laparoscopie est réservée à des cas très sélectionnés (petite taille) et elle doit être toujours réalisée par un équipe chirurgicale expérimentée en chirurgie carcinologique.

Le traitement médical

Le traitement médical est envisagé dans 2 situations distinctes :

  • Après l’intervention chirurgicale, lorsque la totalité de la tumeur a été retirée : le traitement médical est alors dit adjuvant, c’est-à-dire qu’il a pour objectif de réduire le risque de récidives de la maladie, lorsque ce risque est jugé élevé. Cette option n’est donc pas systématique et parfois une simple surveillance est proposée.
  • Lorsque la chirurgie n’a pas été possible ou qu’elle n’a pas permis d’enlever toutes les lésions.

Quels sont les traitements utilisés ?

Le Mitotane, appelé Lysodren® possède une action spécifique sur la corticosurrénale. Il détruit le cortex surrénalien, il possède un effet anti tumoral et il diminue ou bloque les sécrétions hormonales. Il est contre-indiqué pendant la grossesse. Ceci implique donc pour la patiente si elle est en âge de procréer, d’avoir une contraception efficace.

  • Le Lysodren® se prend par voie orale, au cours d’un repas contenant des graisses pour favoriser son absorption. Il se présente sous forme de comprimés dosés à 500 mg dont la posologie est augmentée progressivement sur une ou plusieurs semaines et adaptée à la tolérance digestive. La dose nécessaire est celle qui permet d’atteindre des concentrations sanguines de Lysodren® (mitotanémie) entre 14 et 20 mg/l. En effet, il semble que, dans cette fourchette de concentrations, l’efficacité du traitement soit maximale, même si une activité du médicament peut être observée à des concentrations circulantes moindres, probablement en raison de susceptibilité individuelle au médicament. Tout au long du traitement, des prises de sang seront faites environ toutes les 2 semaines à 1 mois puis plus espacées afin de surveiller les taux sanguins de Lysodren®.
  • Des effets secondaires peuvent survenir ;
    • Cliniques : troubles digestifs (nausées, vomissements, perte d’appétit, diarrhées…), troubles neurologiques (confusion, somnolence, ralentissement psychique, pertes de mémoire, vertiges, tremblements…), éruption cutanée ou sueurs ;
    • Biologiques (détectées par des examens sanguins) ;
    • Les allergies sont, en revanche, exceptionnelles.

Ces effets secondaires sont réversibles avec la diminution de la dose ou l’arrêt du traitement.

  • Le Lysodren® a un effet non seulement sur la tumeur de la surrénale mais également sur la surrénale restante ; il entraine donc une insuffisance surrénalienne qui est évitée par l’administration orale de glucocorticoïdes* (hydrocortisone) et parfois de minéralocorticoïdes* (fludrocortisone), associée à un apport normal en sel ;
  • Une carte d’insuffisant surrénalien est remise au patient qui doit toujours la conserver sur lui pour la présenter aux professionnels de santé qu’il serait amené à consulter;
  • Lorsque la réponse est favorable et le traitement bien supporté, celui-ci peut être poursuivi pendant plusieurs années,
  • Il existe un livret d’information sur le Lysodren®. N’hésitez pas à le demander !

La chimiothérapie

  • La chimiothérapie est un traitement médical du cancer qui a pour but de ralentir, voire de stopper la croissance des cellules cancéreuses. Il s’agit d’un traitement général, pris par voie orale ou injecté dans le sang, qui va diffuser dans tout l’organisme ;
  • Le plus souvent, les traitements proposés dans le corticosurrénalome font appel à différentes molécules qui peuvent être associées entre elles et avec le Lysodren® : cisplatine ou carboplatine, doxorubicine, streptozotocine et étoposide. Ces traitements ne font pas disparaitre la tumeur mais permettent d’en retarder sa croissance chez certains patients. Ils peuvent entrainer des effets secondaires qui vous seront expliqués par votre médecin ;
  • La chimiothérapie est administrée lors d’une hospitalisation. La durée totale de la chimiothérapie est variable selon son efficacité et les effets secondaires. Son efficacité est évaluée par la répétition des examens d’imagerie ;
  • De nouvelles molécules peuvent être en cours d’évaluation dans des essais cliniques ; dans ce cas, votre médecin vous donnera une information complète écrite et orale et votre consentement sera demandé.

Les traitements loco-régionaux

On peut combiner les traitements généraux comme le mitotane ou la chimiothérapie avec des traitements locaux souvent réalisés par les radiologues (radiofréquence, cryothérapie, chimioembolisation hépatique) (injection de la chimiothérapie directement dans les lésions hépatiques), notamment en cas de métastases au niveau du foie, de l’os ou des poumons.

Les essais thérapeutiques

En cas de rechute de la maladie ou de progression de la maladie malgré les traitements cités ci-dessus, des essais thérapeutiques peuvent être proposés, sous réserve que le patient réponde à des critères d’inclusions spécifiques à chaque essai. Ces critères sont liés à l’état général du patient et à des paramètres du bilan sanguin (créatinine, hémoglobine, enzymes hépatiques, etc.). Cette approche, très encadrée sur le plan réglementaire, est fondamentale pour pouvoir progresser dans le traitement de la maladie et permettre à certains patients de bénéficier de traitements innovants.

Les différents types de traitement sont en fonction du stade de la maladie. 

StadesType de traitement
IChirurgie du corticosurrénalome
+/- traitement adjuvant
IIChirurgie du corticosurrénalome
+/- traitement adjuvant
IIIChirurgie du corticosurrénalome
+ traitement adjuvant
IVTraitement médical
Chirurgie du corticosurrénalome (si nombre de métastases limité)
Essai thérapeutique

Est-ce que le corticosurrénalome peut rechuter (« revenir »)?


Le corticosurrénalome peut rechuter au niveau de la surrénale ou d’un autre organe. Le risque des rechutes est corrélé au stade de la maladie. Plus le stade est élevé (extension de la maladie) plus le risque est élevé. Le type de traitement de la rechute sera en fonction de la localisation et de son extension. Les différents types de traitements supra-cités peuvent être proposés.

Est-ce qu’il faut mettre en place une surveillance ?


Dans tous les cas de corticosurrénalome, indépendamment du stade, il faudra faire un suivi régulier chez le médecin qui a pris en charge le patient dans un Centre Expert. Cette surveillance prévoit un bilan hormonal (similaire à celui fait au moment du diagnostic) et un bilan radiologique. La fréquence est variable en fonction des stades de la maladie et de l’évolution. Généralement les deux premières années, pour les stades I, II, III, un bilan tous les 3 mois est préconisé. Pour les stades IV, tous les 2 mois. En fonction des résultats du suivi de la première année, on pourra espacer ou rapprocher les bilans.

Le réseau COMETE-Cancer


Ce réseau, né en 2009, est constitué de 10 Centres Experts Régionaux et 19 Centres Associés. Il a été labellisé par l’Institut National du Cancer (INCa). Il prend en charge les cancers de la glande surrénale, dont les corticosurrénalomes. Ces centres sont répartis sur toute la France. Ils ont pour objectifs d’améliorer la prise en charge de ces cancers et de développer les voies de recherche. L’organisation de cette filière de soins permet d’assurer, pour chaque patient, un parcours de soins personnalisé. Ainsi, tout patient est assuré d’avoir un diagnostic certain,  une prise en charge par décision collégiale en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et de bénéficier d’un programme thérapeutique adapté à sa situation.

Ces centres participent également aux essais cliniques, favorisant ainsi l’accès des patients à des traitements innovants. La liste de ces centres figure sur le site du réseau COMETE-Cancer (http://www.sfendocrino.org/categorie/53), de l’Association Surrénales (https://www.surrenales.com/reseaux-specialises) et le site de l’INCa (https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/L-organisation-de-l-offre-de-soins/Prise-en-charge-des-cancers-rares/Les-cancers-rares-pris-en-charge-par-les-reseaux-nationaux ).

Texte rédigé par les médecins des Centres Experts Régionaux et des Centres Associés du Réseau COMETE-Cancer, en collaboration avec l’Association Surrénales.
Septembre 2019

*Les caractéristiques de l’examen anatomo-pathologique

1) Score de Weiss

Le score de Weiss est constitué de 9 items. Le pathologiste classe chaque item  en fonction de leur présence (il marquera 1) ou absence (il marquera 0). La somme des items donne le score final. On parle de corticosurrénalome pour un score >3.

Les 9 items sont :

  1. <25% cellules claires
  2. nécrose
  3. architecture diffuse  
  4. mitoses atypiques             
  5. grade nucléaire
  6. mitoses (> 5/50 HPF)
  7. invasion veineuse              
  8. invasion sinusoïdale
  9. invasion capsulaire

2) Le Ki-67 est un index qui permet d’évaluer la capacité des cellules de se diviser et donc de proliférer. Plus il est élevé, plus le corticosurrénalome est agressif. En général les corticosurrénalomes avec un Ki67<10% sont moins agressifs et ceux avec un KI67> 10% sont plus agressifs.

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